Faktor-Faktor Penyebab Kejadian Pending Klaim Indonesian Case Based Groups (INA-CBGS) Di Unit Casemix Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Provinsi Riau

Abstract

Pending klaim INA-CBGs merupakan permasalahan dalam proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan yang dapat menghambat verifikasi dan pencairan klaim. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan kejadian dan menganalisis faktor penyebab pending klaim berdasarkan teori 5M (Man, Material, Machine, Method, dan Money) di Unit Casemix RSUD Petala Bumi Provinsi Riau. Penelitian menggunakan metode kuantitatif dengan desain deskriptif observasional dan pendekatan cross-sectional. Sampel terdiri atas 45 berkas klaim rawat inap peserta JKN yang berstatus pending pada Januari–April 2026 dan dipilih dengan total sampling. Data dikumpulkan melalui telaah dokumen menggunakan checklist dan dianalisis secara univariat. Hasil menunjukkan 45 kasus pending, dengan kasus terbanyak pada Maret sebanyak 17 kasus (37,8%). Faktor Method mendominasi sebanyak 39 kasus (86,7%). Dari 39 kasus tersebut, 14 kasus (35,9%; 31,1% dari seluruh kasus) berkaitan dengan ketidaktepatan kode diagnosis/tindakan, 5 kasus (12,8%) dengan penerapan PNPK, 4 kasus (10,3%) dengan diagnosis/tindakan yang tidak dikoding, dan 3 kasus (7,7%) dengan penentuan diagnosis utama/sekunder. Faktor Material ditemukan pada 6 kasus (13,3%), meliputi masalah data pelayanan, CPPT, bukti atau konfirmasi klinis, resume medis, laporan operasi, dan data klinis/anamnesis, masing-masing sebanyak 1 kasus (16,7% dari faktor Material). Temuan menunjukkan bahwa akar masalah operasional terutama berada pada penerapan standar coding dan aturan verifikasi pada tahap pra-pengajuan, sedangkan kelengkapan bukti klinis menjadi masalah pendukung. Perbaikan perlu diarahkan pada standardisasi coding, audit pra-klaim, penguatan pemahaman ketentuan verifikasi, dan pengendalian kelengkapan dokumen.